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公示显示，2021年5月1日至2022年12月31日期间，嘉善县第三人民医院共有B型钠尿肽超医保支付范围等13项未执行《浙江省医疗服务价格手册》或《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》等价格政策的结算行为，涉嫌存在定点医药机构分解住院、挂床住院等造成医疗保障基金损失的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条相关规定。
分解住院，是指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保患者办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为，包括：1.术前检查费用分解至门诊结算；2.同一住院过程病例拆分为DRG和床日付费结算；3.病人出院后通过调整主诊断再次入院；4.可以一次完成的多个手术分解为多次手术；5.将不符合出院条件的病人转至他院治疗；6.相同疾病转科治疗，多次结算；7.其他分解住院情况。
挂名（床）住院，是指参保患者在住院期间长时间离开医院或实际未进行相关诊疗的行为，包括：1.患者住院期间不在病房或未办理请假手续但不在医院的；2.住院费用中仅有检查费用、药品费用而无其他相应住院项目费用的；3.患者费用明细中仅有床位费等项目费用却未有具体诊疗行为的；4.患者单次住院期间，总请假天数超过总住院天数二分之一的；5.住院期间仍回家休养或回单位上班等情形；6.患者未实际入院前已经办理住院并产生医疗费用；7.其他各种形式的挂名（床）住院情形。
定点医疗机构存在上述行为的，由医疗保障行政部门责令改正，并约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的半岛·体育官网下载，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
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有的药贩子还会利用“回流药”骗保。国家医保局通报，通过超量配药、重复配药等方式获取药品后再转卖给药贩子，这属于欺诈骗保行为。2020年，浙江省金华市医保局通过大数据分析，发现血友病人胡某良医保数据异常，经深入调查，发现胡某良持多人医保码，在多家医院虚开血友病治疗药物百因止，后在全国血友病群发布卖药广告，将药物以1折至2折左右不等的价格出售牟利。胡某良最终被判处十年六个月；其妻明知其为犯罪，仍协助其开药、寄药，也难逃法律制裁。
国家医保局表示，参保人直接销售、间接辅助销售“回流药”均属于欺诈骗保行为。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人以骗取医疗保障基金为目的，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，造成医保基金损失的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，并处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。如涉案金额较大、情节严重，还会构成诈骗罪。
针对药贩子，国家部委也重拳出击。2024年2月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，明确指出，“明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，依照刑法第三百一十二条和相关司法解释的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。”
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